Patelofemoralni bolečinski sindrom

Bolečina na sprednji strani kolena, ki jo težko točno določite oz. imate tudi občutek, da se iz dneva v dan premika višje ali nižje, je lahko znak za patelofemoralni bolečinski sindrom (PFBS) oz. tekaško koleno. Značilnost PFBS je z aktivnostjo naraščajoča, topa bolečina v okolici pogačice. Bolečina se lahko poveča ob aktivnostih, kot so; tek, skakanje, hoja po stopnicah, lahko pa se pojavi tudi v mirovanju npr. Med daljšim sedenjem. Patelofomoralni bolečinski sindrom je pogosto napačno diagnosticiran kot tendinitis ali tendinoza patelarnega ligamenta, patelarna tendinopatija, brez ustrezne diagnostike pa tudi kot artroza ali artritis kolenskega sklepa.

Samo ime diagnoze je določeno glede na anatomijo kolenskega sklepa. Kolenski sklep je namreč sestavljen iz treh kosti:

-          stegnenica (femur)

-          golenica (tibia)

-          pogačica (patella)

Ker se bolečina pojavi na sprednji strani kolena, na področju kjer se stikata stegnenica in pogačica oz. na področju patelofemoralnega sklepa, se je bolečin na tem področju prijel izraz patelofemoralni bolečinski sindrom.

Krepitacije oz. pokanje v kolenu se pogosto označuje za nekaj slabega, a jasne povezave s patološkim stanjem v sklepu ni, na kar kaže tudi dejstvo, da so prisotne pri tretjini prebivalstva, ki bolečin v kolenu nimajo. Čeprav so krepitacije bolj pogoste pri tistih s PFBS, je pokanje ob gibanju kolena verjetno le stranski simptom in je bolj verjeten znak za težavo bolečina sama. Očitne travmatske poškodbe, ki bi bolečino v začetku povzročila, ni. Bolečina pa se lahko okrepi že ob različnih dejavnostih, ki ne vršijo vedno visokih obremenitev na sam sklep ali okoliške strukture. Tako se lahko simptomi poslabšajo med tekom, skakanjem, pa tudi med hojo po stopnicah ali daljšem sedenju.

Sam vzrok za bolečino ni popolnoma jasen. Pogosto se kot vzrok določa podrt stopalni lok, valgus kolen oz. kolena na X,  ˝zategnjenost˝ struktur na zunanji strani stegna, šibkost mišic vastus medialis, zunanjih obračalk kolka ter srednje zadnjične mišice, pa tudi šibkost stabilizatorjev strupa ali skupek vsega skupaj. Glede na širok spekter možnih vzrokov se nespecifično bolečino v kolenskem sklepu, pogosto označi za patelofemoralni bolečinski sindrom.

V osnovi se verjame, da gre za podrto biomehaniko spodnjega uda. Glede na to ˝zdravljenje˝ PFBS pogosto zahteva obravnavo celotnega lokomotornega sistema, ki naslovi težave na več koncih. To dosežete s strokovno pomočjo fizioterapevta, kineziologa ali osebnega trenerja, ki je izučen v prepoznavanju napačnih gibalnih vzorcev in je sposoben vaše gibanje prilagoditi vašim težavam. Sama rehabilitacija lahko zajema katerekoli tehnike, ki trenutne simptome lajšajo in omogočijo manj boleče gibanje, npr. manualna tehnika in kineziotaping.

Okno zmanjšane bolečine, ki ga dosežemo z drugimi tehnikami, pa moramo izkoristiti in dodati primerno, posamezniku prilagojeno vadbo, ki biomehaniko spodnjega uda spremeni in tudi dokončno odpravi težave.

V nadaljevanju si bomo podrobneje pogledali anatomijo kolenskega sklepa, terminologijo same diagnoze, trenutna in pretekla prevladujoča prepričanja o vzrokih za pojav PFBS, ovrgli pa bomo tudi nekatere mite, povezane z nastankom in rehabilitacijo omenjenega stanja. Za konec si bomo pogledali, kako se rehabilitacije lotevamo v FDM vadbenem in rehabilitacijskem centru.

Anatomija kolenskega sklepa

Čeprav se koleno pogovorno obravnava kot en sam sklep, je funkcionalno sestavljen iz dveh, patelofemoralnega in femorotibialnega sklepa. Prvi je stik med patelo (pogačico) in femurjem (stegnenico), medtem ko je drugi stik med femurjem in tibio (golenico).

Upoštevajoč, da se pri PFBS bolečina pojavi v okolici pogačice in sklepa med pogačico in stegnenico, se je nespecifičnih bolečin na sprednji strani kolena prijel izraz patelofemoralni bolečinski sindrom.

Kolenu nudi stabilnost tudi več drugih pasivnih struktur, med katerimi so:

• medialni in lateralni meniskus, ki obenem delujeta kot blažilca pritiskov in pomagata pri prenosu sil

• medialni in lateralni kolateralni ligament

• medialni in lateralni patelofemoralni ter patelotibialni ligamenti

• sprednja in zadnja križna vez

Prikaz anatomije v povezavi s patelofemoralnim bolečinskim sindromom (Netter, 2018)

Mišica, ki se jo pogosto omenja v povezavi s PFBS, pa je m. quadriceps ali štiriglava stegenska mišica, ki je, kot je iz imena razvidno, sestavljena iz štirih mišic ali glav, ki se združijo v skupno tetivo. Ta objame patelo in se pritrdi na tuberositas tibie oz. golenično grčavino. Še posebej se daje poudarek na lateralni in medialni glavi štiristegenske mišice, to sta: vastus lateralis (VL) in vastus medialis (VMO).

Na pravilno mehaniko gibanja kolenskega sklepa pa vplivajo tudi druge mišice spodnjega uda kot so: 

• gluteus maximus, medius in minimus oz. zadnjične mišice

• zunanje obračalke kolka

• tractus iliotibialis (ITB) in tensor fascia latae

• mišice zadnje lože

• primikalke kolka

• m. gastrocnemius

• m. popliteus

• mišice stopala

Zakaj pride do patelofemoralnega bolečinskega sindroma?

Čeprav je včasih možno določiti dogodek, ko se je bolečina prvič pojavila, pa v večini primerov ni možno določiti poškodbe zaradi katere je do bolečine prišlo. Navadno se bolečina pojavi spontano, skozi dalj časa trajajoče obdobje. Tak potek dogodkov je značilen tudi za nekatera druga stanja, s katerimi pogosto zamenjujemo PFBS. Potek rehabilitacije se glede na diagnozo spreminja, zato je izrednega pomena na samem začetku vedeti, s katerim stanjem se soočamo. Da bi lahko določili pravilno diagnozo, moramo vedeti kaj lahko vpliva na pojav PFBS.

Prikaz Q-kota (Neuman, 2010)

Ena od teorij, ki se je razvila v drugi polovici dvajsetega stoletja trdi, da je PFBS posledica porušene mehanike gibanja pogačice po stegneničnem žlebu med gibanjem kolenskega sklepa. V osnovi teorija pravi, da zaradi neravnovesij med zategnjenimi in skrajšanimi lateralnimi strukturami stegna (ITB ter VL) in šibko mišico VMO, ki se aktivira z zamikom, pride do lateralnega vleka pogačice izven njenega biomehansko pravilnega gibanja. To naj bi vodilo v krepitacije oz. pokanje v kolenu, bolečino, lahko pa bi povzročilo tudi popoln lateralni izpah pogačice. Z vplivom zakasnitve aktivacije VMO na nepravilno gibanje pogačice se delno strinjajo Pal in sod. (2012), a jasne povezave med pacienti s PFBS in kontrolno skupino brez simptomov, niso ugotovili. Zanimivo je, da so Carlson in sod. (2017) ugotovili, da je tako imenovana nepravilna mehanika gibanja pogačice ostala nespremenjena tudi po intervenciji in odpravi ostalih simptomov pri pacientkah s PFBS.

Poleg neravnovesja medialnih in lateralnih struktur se v isti sapi pogosto omenja tudi Q-kot, ki predstavlja kot med kolkom in kolenom ter valgus kolenskega sklepa oz. kolena na X. Oboje je zaradi anatomskih značilnosti bolj pogosto stanje pri ženski populaciji (Emami in sod., 2007; Russell in sod., 2006). Ker je tudi pojavnost PFBS višja pri ženskem spolu (Boling in sod., 2010), se je razvila ideja, da omenjeni stanji pomembno vplivata na pojav PFBS.

PFBS se pogosto povezuje tudi s stanjem t.i. chondromalacia patellae oz. poškodba in mehčanje sklepnega hrustanca med pogačico in stegnenico. Do omenjenega stanja naj bi prišlo zaradi kompresijskih sil, ki jih mišica quadriceps čez tetivo quadricepsa in patelarno tetivo oz. patelarni ligament vršita na pogačico. Razlaga za pojav chondromalacia patellae v povezavi s PFBS je vprašljiva, saj so Van der Heijden in sod. (2017), ugotovili, da med pacienti s in pacienti brez PFBS, razlik v strukturi in kakovosti hrustanca ni bilo.

Kot smo že prej omenili, so pogosto omenjeni simptom PFBS tudi krepitacije oz. pokanje v kolenih. To bi lahko bil zanesljiv znak za težavo, saj so krepitacije bolj pogoste pri tistih s PFBS, a so se krepitacije pojavljale tudi pri tretjini kontrolne skupine, ki bolečin ni imela (de Olivera Silva in sod., 2018). Glede na literaturo lahko sklepamo, da krepitacije same po sebi niso problematične in je usmerjanje na odpravo le-teh nesmiselno, v kolikor niso v kombinaciji z drugimi simptomi.

Večina če ne celo vse oblike manualnih pa tudi drugih oblik terapije omenjenega stanja so bile zasnovane na prej omenjenih teorijah, ki se v praksi niso vedno pokazale za resnične ali za verjetne. Tako je npr. ideja o raztezanju in sproščanju lateralnih stegenskih struktur z namenom podaljšanja le-teh malo verjetna, s čimer se strinjajo tudi Chaudhry in sod. (2008). Podobno ideja o izoliranem treningu mišice VMO ni smiselna. Mirzabeigi in sod. (1999) ugotavljajo, da ciljni trening ene same glave quadricepsa ni možen, s čimer se strinjajo tudi Smith in sod. (2009). Ciljni trening VMO pa tudi ni smiseln, saj na dolgi rok izoliran trening VMO ne naredi nikakršne razlike (Bennell in sod., 2010). S tem naj bi namreč poskušali vplivati na hitrejšo aktivacijo mišice VMO , ki je tako nezaznavna, da na biomehaniko kolena nima nikakršnega vpliva. S tem ovržemo tudi idejo, ki jo je leta 1949 kot prvi podal Smillie, da je VMO edina mišica, odgovorna za izvajanje zadnjih 15° ekstenzije kolenskega sklepa. Številne kasnejše študije (Basmajian, 1974; Hallen in Lindahl, 1962; Lieb in Perry, 1971; Santavirta, 1979; Wild, 1982) so namreč potrdile, da ekstenzijo kolenskega sklepa skozi celoten obseg giba izvaja celoten quadriceps. Še več, Andersen in sod. (1998) so ugotovili, da se VMO napram VL aktivira močneje, globje ko se spustimo v počep. Vseeno pa je pomembno upoštevati ugotovitve Francis in sod. (1974), ki presodijo, da je skupina testirancev, ki med vadbo ni smela izvajati zadnjih 15° ekstenzije kolena, dosegla nižjo stopnjo hipertrofije VMO. Glede na to lahko sklepamo, da je v procesu rehabilitacije pomembno izvajati vadbo v celotnem obsegu giba kolenskega sklepa.

Glede na napisano je pomembno razlikovati med vzrokom za pojav patološkega stanja in dejavnikom tveganja. Za primer lahko vzamemo prej omenjene anatomske značilnosti, ki prevladujejo pri ženski populaciji. Večji Q-kot, kot posledica širše spodnje medenice, lahko definiramo samo kot dejavnik tveganja in ne kot možen vzrok. Enako kot se med dejavniki tveganja v pojavu koronarne srčne bolezni omenja moško populacijo. Več dejavnikov tveganja kot izpolnjujemo, večja je verjetnost za pojav določenega stanja. Dejavniki tveganja, ki lahko vplivajo na pojav PFBS, so:

• večji Q-kot

• valgus kolen

• neravnovesje v jakosti in vzdržljivosti kolčnih mišic

• nezadostna zmogljivost stabilizatorjev trupa

• podrt stopalni lok

• zgodovina poškodb ali operacij kolenskega sklepa

• ženski spol

Glede na napisano je težko jasno določiti pravi vzrok za pojav PFBS, a nekaj gotovosti vseeno obstaja. Mølgaard in sod. (2011) npr. ugotavljajo, da obstaja korelacija med podrtim stopalnim lokom ter pojavnostjo PFBS. Podobno Meira in sod. (2011) ugotovijo, da je skupni imenovalec pri pacientih s simptomi PFBS, šibkost mišic odmikalk in zunanjih obračalk kolka, kar sklep postavi v neoptimalen položaj. Dejavnikov tveganja samih po sebi ne moremo označevati kot vzroke za pojav PFBS, skupaj pa vseeno pokažejo vzorec, ki nam pove, v kateri smeri lahko nadaljujemo z rehabilitacijo.

Kako se lotimo rehabilitacije?

Za kakovostno preventivo ali za rehabilitacijo moramo upoštevati vse prej omenjene dejavnike tveganja, obenem pa moramo upoštevati tudi trenutno stanje, zmogljivost in cilje ter želje posameznika. Počitek se v obravnavi PFBS ni najbolje obnesel. S počitkom se lahko umirijo simptomi, a ne odpravimo glavne težave in se ob ponovni aktivnosti simptomi hitro vrnejo. Kot je bilo že omenjeno, je na samem začetku pomembno, da postavimo pravilno diagnozo, saj je program rehabilitacije, ki ga določimo za PFBS drugačen kot je program rehabilitacije za patelarno tendinopatijo, ki je stanje, s katerim pogosto zamenjujemo PFBS. Nadalje je pomembno razumeti, da je zelo pomembna celostna obravnava, še posebej v primerih, kjer točnega vzroka ni tako enostavno določiti. Značilnost PFBS je ravno v tem, da je vzrokov za stanje lahko več, obenem pa je pogosto pravi vzrok zelo težko določiti. Če je podrt stopalni lok, je tudi koleno v neprimernem položaju, podobno tudi kolk in medenica. Ugotavljati, do česa je prišlo najprej, pa v tej fazi rehabilitacije ni smiselno.

V FDM vadbenem in rehabilitacijskem centru uporabljamo individualiziran pristop k rehabilitaciji vseh lokomotornih omejitev in poškodb. Ker je PFBS lahko posledica različnih vzrokov, ki jih ni mogoče vedno jasno določiti, pa je določitev šibkosti v kinetični verigi ter pomanjkljivosti v biomehaniki spodnjega uda, medenice in trupa, ključnega pomena za uspešno rehabilitacijo. To je individualiziran proces skozi celoten potek rehabilitacije, saj se ob odpravljanju enega gibalnega vzorca lahko pokažejo drugi, ki so prav tako nezaželeni, a vsaj na prvi pogled niso bili očitni. Zato se je kot najbolj uspešen način rehabilitacije PFBS pokazala ravno obravnava celotnega delovanja spodnjega uda. Dobrodošle so vse pasivne in aktivne rehabilitacijske tehnike, ki nam odprejo časovno okno, v katerem lahko s primerno vadbo odpravimo težavo. Sem štejemo:

• manualne tehnike za zmanjšanje bolečine kot je sklepna mobilizacija

• manualne tehnike za sproščanje prenapetih struktur

• kineziotaping, kjer so se določene tehnike pokazale kot zelo učinkovite pri blaženju simptomov

V FDM vadbenem in rehabilitacijskem centru je cilj vrniti posameznika v gibanje brez bolečin, zato prisegamo na kombinacijo tehnik in celosten individualiziran pristop, kar je ključnega pomena pri hitri in uspešni rehabilitaciji.